颅底剖解结构最为复杂的区域之一当属岩斜区，其组成包括颞骨岩骨顶端、蝶骨名义后下部以及枕骨陡坡部分。滋长于此区域的肿瘤常累及繁多伏击血管与神经，可对颅神经、后轮回要道血管产生压迫，并推移脑干及小脑，上述要素共同导致手术难度与风险显赫加多。岩斜区脑膜瘤属于相对特殊类型，在统统脑膜瘤中占比不及2%。此类肿瘤大都沿陡坡上2/3部分滋长，位置处于颈静脉孔上方、岩斜区颅神经孔内侧。该区域位置深在，手术接近贫寒，可供禁受的手术入路虽各样但均存在一定局限性。鉴于不同病变在形态与滋长秉性上存在各别，手术入路的设想关于完毕肿瘤最猛进程切除并镌汰并发症发生率至关伏击。

总体而言，处理岩斜区病变主要存在开颅显微镜手术与经鼻内镜手术两种相貌。具体而言，可用于该区域病变切除的手术入路包括岩骨前入路、乙状窦后入路、乙状窦前迷途后入路以及经鼻内镜扩大颅底入路等多种。每一种入路均具备其独到的上风与不及。为比较不同手术相貌的优劣并明确其适合症，外科医师必须要点考量病变的具体部位偏激生物学秉性等要道要素。

INC海外神经外科医师集团旗来天下神经外科看管人团成员Takeshi Kawase（河瀬斌）教授曾发表题为《Comparative analysis of the anterior transpetrosal approach with the endoscopic endonasal approach to the petroclival region》的商榷。该商榷系统比较了岩骨前入路（ATPA）与经鼻内镜入路（EEA）的剖解学秉性，并伙同岩斜区脑膜瘤的现实手术病例，潜入分析了不同入路的适合症偏激各自的优污点。

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岩斜区岩骨前入路与内镜经鼻入路的比较分析

作家：Jun Muto， Daniel M. Prevedello， Leo F.S. Ditzel Filho， Ing Ping Tang， Kenichi Oyama， Edward E. Kerr， Bradley A. Otto， Takeshi Kawase， Kazunari Yoshida， Ricardo L. Carrau

单元：好意思国俄亥俄州立大学韦克斯纳医学中心神经外科、耳鼻咽喉头颈外科；日本庆应义塾大学医学院神经外科

商榷办法：经鼻内镜入路（EEA）可为中线颅底病变提供径直通路，而岩骨前入路（ATPA）则是插足上中陡坡区域的越过相貌。本商榷旨在评估经鼻内镜入路处理岩斜区肿瘤的可行性，并与岩骨前入路进行比较。

商榷相貌：在8具经防腐处理的尸体头部上，分别使用0°或30°镜头的4毫米内镜推行经鼻内镜入路抵达岩斜区，并在显微镜下推行岩骨前入路。基于对5具头部（10侧）的测量闭幕进行了比较。通过病例图示来陈诉在处理岩斜区病变时，经鼻内镜入路与岩骨前入路各自的上风与不及。

商榷闭幕：在硬脑膜外，经鼻内镜入路可径直抵达岩骨顶端内侧，但其术野受到岩骨段及陡坡旁段颈内动脉的外侧限度。岩骨前入路可径直抵达岩骨顶端，但其通路受到岩骨段颈内动脉及下方外展神经的抵触。在硬脑膜内，经鼻内镜入路可径直不雅察第VI对颅神经脑池段内侧区域，但外侧显现有限。岩骨前入路则能极佳地显现第III至第VIII对颅神经之间的脑池区域。定量分析标明，使用成角磨钻可将经鼻内镜入路的手术通谈向侧方彭胀，其宽度可达两侧陡坡旁段颈内动脉之间骨窗的1.8倍。

商榷论断：岩骨段颈内动脉的水平线、陡坡旁段颈内动脉以及外展神经是决定禁受何种岩斜区入路的主要剖解标记。关于位于外展神经内侧或尾侧的病变，如脊索瘤、软骨赘瘤及中陡坡脑膜瘤，经鼻内镜入路优于岩骨前入路。关于位于陡坡旁段颈内动脉后方和/或侧方的病变，以及向中颅窝和/或颞下窝彭胀的病变，岩骨前入路则更具上风。经鼻内镜入路与岩骨前入路互为补充，可颓败或连结驾驭于处理复杂的岩斜区病变。

岩骨前入路即Kawase入路，由INC教授Kawase所创立，手脚颅底外科界限极为伏击的手术入路之一，Kawase入路开首是为经岩骨入路夹闭基底动脉低位动脉瘤而创始的。

该区域被下陡坡、脑干及颅神经所环绕，属于外科手术难以抵达的所谓“无东谈主区”。1944年，Dandy医师尝试通过枕下入路抵达该区域，但由于对颅神经及脑干的挫伤，术后并发症发生率及升天率均较高。1965年，Drake医师提倡了一种颞下经小脑幕入路，手术成果较为理思，但存在挫伤Labbe静脉的较高风险，且由于岩骨嵴的抵触，手术视线无法充分镌汰以显现基底动脉下段，同期颞叶的过度牵拉也存在较大风险。

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1981年，日本神经外科学者Takeshi Kawase教授通过经岩骨入路生效夹闭了一个闹翻的基底动脉伙同部动脉瘤，这在海外上尚属初度。1983年，他对这种经岩骨前入路进行了技艺改换。1985年，他在使用经岩骨入路处理下基底动脉瘤时，初度崇拜提倡了Kawase入路的成见，而在此之前，莫得任何一种手术入路粗略有用抵达该区域。

Kawase入路粗略充分显现陡坡的中上部，而经鼻内镜入路（EEA）则可抵达中颅窝底部。Kawase教授的商榷闭幕炫耀，在硬脑膜外操作时，经鼻内镜入路能径直到达岩骨顶端内侧，但手术视线受到岩尖以及两侧的颈内动脉岩旁段的限度；而Kawase入路则可直达岩尖，但受到颈内动脉岩段和下方外展神经的限度。掀开硬脑膜后，经鼻内镜入路粗略直视两侧的外展神经脑池段，而Kawase入路则粗略很好地显现第III至第VIII对颅神经处所的脑池区域。

案例线路

案例1：Kawase入路切除岩斜区脑膜瘤

别称53岁女性患者，临床阐扬为搏动性头痛，并发现左眼眼力出现急剧下落。磁共振成像（MRI）查验炫耀，岩斜上接壤处存在一个均匀强化的肿块，肿瘤平凡植入并附着于上陡坡及天幕上（见图5A和B）。医疗团队为其推行了Kawase入路手术。在滑车神经入幕点隔邻切开小脑幕后，可见三叉神经向双侧下方移位，部分被肿瘤包裹，肿瘤与上陡坡连结且部分区域出现钙化。肿瘤切除后，不雅察到外展神经向下移位。术后磁共振成像（图5C和图D）炫耀肿瘤已完毕王人备切除，AYXgame未发现任何脑组织挫伤。

患者术后出现部分侧视麻木，该症状在一个月后王人备隐藏，眼力功能复原宽泛。该肿瘤发源于硬脑膜内缝隙，位于图3所示的B2和C1区域。关于此种情况，Kawase入路是一种妥贴的手术相貌。

图5：案例1。通过Kawase入路手术切除肿瘤。术前磁共振成像冠状位（A）与轴位（B）增强图像教导，岩斜区存在一个均匀强化的肿瘤，其发源于岩尖并附着于小脑幕上。肿瘤推挤脑干，并骚扰海绵窦。术后磁共振成像（C和D）炫耀肿瘤已获全切。

案例2：经鼻内镜入路（EEA）切除岩斜区脑膜瘤

一位52岁女性患者主诉复视及间歇性头痛。躯壳查验发现，患者右眼外展功能受损。磁共振成像炫耀，右侧岩斜接壤处存在一个均匀强化的肿块，伴有平凡的陡坡附着，教导为脑膜瘤（图6A-C）。医疗团队为其推行了部分岩尖切除术。

术后磁共振成像证明肿瘤已获全切除（图6D-E），且未发现脑组织挫伤。注：手术中使用了带血管蒂的增强型鼻中隔皮瓣进行重建。患者在术后第7天出现了脑脊液漏。手术探查炫耀，漏口是由鼻中隔皮瓣的右上角移位所致，但该移位已得到生效且永久性的矫正。

患者术后复原情况爽气，复视症状隐藏，外展功能复原宽泛。

图6：案例2。别称通过经鼻内镜入路（EEA）调整的岩斜区脑膜瘤患者的增强T1加权磁共振成像。术前冠状位（A）、矢状位（B）和轴位（C）图像炫耀，肿瘤发源于上陡坡。肿瘤呈现均匀强化，脑干受压，但未骚扰海绵窦。术后冠状位（D）、矢状位（E）和轴位（F）磁共振图像炫耀肿瘤已王人备切除。图E中的白色箭头辅导了血供保留爽气的增强重建鼻中隔皮瓣。

岩斜区脑膜瘤两种手术入路的临床驾驭

岩斜区脑膜瘤可分为两种亚型：中线型与侧型。此种永别主要基于硬脑膜附着的主要部位以及颅神经偏离的模式。发源于硬脑膜岩斜区脑膜层的脑膜瘤易于骚扰Meckel腔及脑池，相通在肿瘤与核心神经系统之间不存在明晰的剖解界面。外展神经尤其如斯。岩斜区脑膜瘤是手术入路禁受中争议最大的实体之一，十分是在禁受开颅手术与经鼻内镜手术时。在禁受处理岩斜区硬脑膜里面分病变的入路时，必须磋商与病变规划的要道神经血管结构的位置，包括外展神经与三叉神经。

这些核心神经系统结构相干于肿瘤的位置是禁受手术入路的要道。发源于中线的岩斜区脑膜瘤倾向于将三叉神经向侧方推移，并使外展神经向下移位，这使得经鼻内镜手术（即EEA）相较于侧方入路更为安全，因为在推行Kawase入路时，三叉神经径直位于肿块与外科医师之间。发源于侧方的脑膜瘤则使三叉神经与外展神经同期发生移位，这使得Kawase入路更为安全，因为该手术通谈允许外科医师在不穿越核心神经系统的情况下抵达病灶。

当岩斜区脑膜瘤包绕这些神经时，两种手术相貌均难以收缩在肿块里面定位和剖解核心神经系统的贫寒。在这些情况下，使用神经监测技艺，举例体感诱发电位监测以及粗略提供及时反应的Kartush剖解器（Medtronic ENT分娩），显得尤为有用。

关于岩斜区脑膜瘤，并不存在一个完好且协调的手术入路有野心，每位患者仅有一种最有意于肿瘤切除的手术入路。因此，针对肿瘤主要部位的切除，禁受何种手术入路是至关伏击的决策。事实上，关于向中颅窝及外侧裂彭胀的肿瘤，可能也需步调受前外侧入路。

Kawase入路与经鼻内镜入路（EEA）的优污点分析

一言以蔽之，一种理思的手术相貌应能在切除肿瘤的同期，将神经或血管挫伤的风险降至最低。与Kawase入路比较，经鼻内镜入路（EEA）的主要上风在于其幸免了脑组织牵拉，这妥贴当代颅底外科的基本原则。此外，EEA还能扩大手术视线，并可径直抵达肿瘤的供血血管。

在该区域驾驭EEA时，不错幸免硬脑膜间腔，十分是卵圆孔周围的静脉出血。与Kawase入路比较，EEA也存在较着的污点，除了剖解学上的局限性除外。鼻内颅底手术需要异常的培训与专用设立，相通需要两名外科医师（耳鼻喉科医师与神经外科医师）协同操作，且神经内镜医师的学习周期较长。尽管该界限在疗效与幸免并发症方面已得到本质性进展，但脑脊液漏的风险仍然存在。

处理被血管包绕的肿瘤会使任何手术入路都更具挑战性，这与具体入路无关。关联词，在推行EEA期间，由于与Kawase入路比较手术通谈更为狭小，这一问题尤其令东谈主担忧。该问题有望在不久的往时通过手术器械的发展得到处分。

论断

Kawase教授指出，Kawase入路是一种通过中颅窝底插足岩斜区的锻练技艺。关于教会丰富的颅底外科医师而言，经鼻内镜入路（EEA）处理岩斜区病变是可行、安全且有用的，关于过程妥贴禁受的患者，该入路可幸免脑组织牵拉或对颅神经的操作。每种入路的要道剖解标记是中线、颈内动脉岩骨段的水平面、颈内动脉的陡坡旁段以及外展神经。

颈内动脉岩骨段的水平段、陡坡旁段以及外展神经都是该区域伏击的剖解标记。当肿瘤位于岩斜区中部且围聚外展神经尾侧时，经鼻内镜入路（EEA）优于Kawase入路。当病变位于颈内动脉陡坡旁段的后方或侧方，以及病变累及中颅窝或颞下区时，Kawase入路则优于经鼻内镜入路（EEA）。这两种入路实为上风互补，关于复杂的病变，可连结两种甚而更多种入路以达到肿瘤全切除的办法。

发布于：上海市

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